Jak wiele spośród przedawkowań to tak naprawdę samobójstwa?

Kiedy wstrzykiwałam sobie heroinę w Nowym Jorku w latach 80. niemożliwym było nie zdawać sobie sprawy ryzyka. Nawet jeśli zbywałam wzruszeniem ramion historyjki, którymi straszono nas podczas zajęć pozalekcyjnych, dowody tego jak jest naprawdę widziałam w moim własnym życiu.

Jedna z moich przyjaciółek, M., obudziła się pewnego razu w łóżku ze zwłokami mężczyzny, któremu załatwiła wcześniej w nocy pierwszą działkę (i który, co tym bardziej przerażające, wciągnął heroinę do nosa i nigdy nawet nie dotknął igły). Nasz wspólny przyjaciel, K., także prawie umarł w mieszkaniu M. po strzale.

Żartowałyśmy wtedy, próbując zatrzeć uczucie grozy, że M. jest widocznie jakąś czarną wdową.

Ale choć pierwsza śmierć była ewidentnym wypadkiem, przedawkowanie K. nim nie było. Gdy moi przyjaciele wyniosili go na rękach z mieszkania M. - by z jednej strony poszukać pomocy, a z drugiej uniknąć zwrócenia uwagi na miejsce, gdzie często braliśmy wspólnie narkotyki - powiedział słabym głosem, że powinni go zostawić by umarł. Tym razem przeżył, ale mniej niż rok później powiesił się.

Nie mógł mieć więcej niż 25 lat.

Powieszenie się było dość oczywistą deklaracją intencji: gdy ma się do czynienia z wisielcem lub samobójczym strzałem nie potrzeba zazwyczaj eksperta, by orzekł co się wydarzyło. Z wyjątkiem niewielkiej mniejszości osób czerpiących przyjemność seksualną z podduszania nikt nie korzysta z takich metod dla osiągnięcia jakiegokolwiek innego efektu niż śmierć.

Niestety, odpowiedź na pytanie, jak często przedawkowania są tak naprawdę samobójstwami jest znacznie bardziej skomplikowana.

Gdy ktoś przyjmuje śmiertelną mieszankę narkotyków zawierającą opioid – co stanowi przyczynę większości zgonów z przedawkowania - granica między zamierzonym i niezamierzonym rysuje się w najlepszym razie mętnie. Wielu ludzi, którzy naprawdę chcą żyć (jak ja, nawet w okresie mojego czynnego uzależnienia) ucieka się nieraz do szalenie wysokich dawek i niebezpiecznych mieszanek. Jest powszechnie wiadomo, najlepszą reklamą dla dilera jest sytuacja, gdy ktoś umiera od jego towaru. Poważnie: wszyscy moi przyjaciele-heroiniści chcieli spróbować towaru, który zabił tego faceta w łóżku M.

Ale w obliczu epidemii przedawkowań, która zabija obecnie więcej ludzi między 25 a 64 r.ż. niż wypadki samochodowe, określanie, czy ktoś rzeczywiście zamierzał umrzeć jest naprawdę ważne. Z jednej strony, wielu pacjentów cierpiących ból mówi, że zabiliby się, gdyby groziło im odcięcie od przyjmowanych leków. Jeżeli takie zgony są liczone jako przypadkowego przedawkowania, wnioski na temat skutków dostępu do określonych środków mogą być wyciagane zupełnie nieprawidłowo. A te same informacje, które zmniejszają ryzyko przypadkowej śmierci, mogą być również wykorzystywane przez ludzi, którzy chcą umrzeć.

"Myślę, że mamy w Stanach Zjednoczonych bardzo poważny problem z zaniżaniem liczby samobójstw przez intoksykację"- mówi Ian Rockett, profesor epidemiologii z West Virginia University i ekspert w sprawach zgonów spowodowanych przedawkowaniem, który pracował z Centrów Kontroli Chorób i Prewencji (CDC) w komisji badającej intencje samobójcze.

Rockett i jego współpracownicy opublikowali swoje wyniki w lecie ubiegłego roku, po przebadaniu ponad 111.000 zgonów z przedawkowania narkotyków z lat 2008-2010. Stwierdzono duże różnice pomiędzy 50 stanami w proporcjach tych zgonów, które zostały określone jako samobójstwa. Są to rozbieżności, co do których wydaje się mało prawdopodobne, by były związane z rzeczywistymi wskaźnikami zgonów zamierzonych i niezamierzonych. Na przykład w Luizjanie jako samobójstwa sklasyfikowano niecałe 6 procent zgonów spowodowanych przedawkowaniami, podczas gdy w Południowej Dakocie ich udział to prawie 29 procent.

"Uogólniając - myślę, że mamy powody obawiać się, że szacunki liczby samobójstw przez intoksykację narkotykami są znacznie zaniżone" – mówi Rockett - "w niektórych miejscach bardziej, niż w innych."

Tendencja do błędnego kategoryzowania takich samobójstw ma wiele potencjalnych przyczyn, takich jak kwestie związane z posmiertnymi świadczeniami, których wypłaty odmawia się w przypadku samobójstwa, czy współczucie wobec rodzin, które i tak już poniosły straszliwą stratę. Co więcej: dla formalnego określenia śmierci jako samobójczej potrzebne są mocne dowody, a więc w przypadku przedawkowania, gdy brak notatki i zgłoszeń zachowań samobójczych z ostatniego okresu, jest wysoce prawdopodobne, że samobójstwo pozostanie nieodnotowane.

Badania Rocketta wykazały, że na południu, które zarazem poważnie ucierpiało przez opioidy, znacznie mniej prawdopodobne było, w porównaniu do pozostałej części kraju, uznanie zgonu za samobójstwo.

I choć jest teoretycznie możliwe, że ludzie, którzy biorą opioidy w Dakocie Południowej, są ponad cztery razy bardziej narażeni na myśli samobójcze niż ci w Luizjanie - a przedawkowania bywają samobójstwami z połowę mniejszym prawdopodobieństwem w Kentucky niż w w Nowym Jorku - rozległość tych rozbieżności zdecydowanie sugeruje, że w grze są tu inne czynniki. Na przykład samobójstwo może być bardziej napiętnowane w stanach południowych, bądź też w regionach o mniejszej liczbie ofiar śmiertelnych władze mogą mieć więcej środków i czasu, aby dokonać skrupulatnych badań przyczyn śmierci.

Również badania nad związanymi z przedawkowaniami opioidów telefonami do ośrodków ratownictwa zatruć sugerują, że zamiary samobójcze mogą łatwo zostać przeoczone u osób, które faktycznie umierają. Badanie z 2015 roku dotyczące ponad 184 tysięcy połączeń odebranych przez te ośrodki (w tym ponad 1000, które były związane z zgonami) wskazuje, że w dwóch trzecich przypadków odnotowano oznaki zamiaru popełnienia samobójstwa. Wśród tych, którzy zmarli, odsetek był jeszcze wyższy: 75 procent u osób w wieku 20-59 i 86 procent u tych w wieku powyżej 60 lat.

Co więcej, rośnie również ogólny wskaźnik znanych samobójstw, zwłaszcza w jednej grupie, której dotyczy zarazem najwyższe ryzyko przedawkowania opiatów: białych wieku od 45 do 54 lat. W latach 1999-2013 wskaźnik samobójstw w tej grupie wzrósł o prawie 10 procent, a śmiertelność przy zatruciach o 22 procent. Jeśli wiele z "przypadkowych" zgonów z przedawkowania to w rzeczywistości samobójstwa, te wskaźniki będą naturalnie jeszcze wyższe.

Z oczywistych powodów wysiłki zmierzające do zapobiegania samobójstwom często wymagają innych taktyk, niż te mające na celu zapobieganie przypadkowym przedawkowaniom. Uczenie ludzi, że unikanie mieszania narkotyków znacznie zmniejsza ryzyko śmierci sugeruje zarazem, że jeśli chcesz umrzeć, to właśnie mieszanie może być sposobem. Porada dotycząca niewstrzykiwania sobie narkotyków w samotności i posiadania na podorędziu opioidowego antidotum - Naloksonu - może być nadużywana w podobny sposób.

Nie chodzi o sugestię, że takie działania nie powinny być prowadzone - byłoby absurdem twierdzić, że powinniśmy pozwalać, by niektórzy ludzie umierali z niewiedzy, aby utrudnić innym próby samobójcze. Zamiast tego powinniśmy zastanowić się, dlaczego tak wielu ludzi wyraźnie szuka zapomnienia i co możemy zrobić, aby uczynić ich życie lepszym.

Dostrzeganie samobójczych zamiarów ma szczególne znaczenie w odniesieniu do pacjentów z bólem, którzy często zgłaszają obecnie sytuacje, gdy nie są w stanie uzyskać potrzebnych opioidów, ponieważ lekarze i farmaceuci stali się ostrożniejsi i podejrzliwi. Stopa samobójstw w tej grupie jest obecnie wysoka - a znoszenie nieustannego bólu z powodu odmowy przepisania leków jest tu jedną z przyczyn. W naszym dążeniu do zapobiegania uzależnieniu i przedawkowaniom musimy mieć pewność, że nie przyczyniamy się wzrostu liczby samobójstw osób odciętych od leczenia, którego potrzebują.

Temat samobójstwa nie jest w praktyce poruszany w większości dyskusji dotyczących problemu przedawkowania. Nie jest to specjalnie zaskakujące, skoro rozmowa skupia się zazwyczaj na kwestii (lub toczy z udziałem) rodzin, które cierpią teraz z powodu bólu straty.

Rockett skierował do CDC wniosek, że potrzebujemy lepszych sposobów klasyfikowania zgonów spowodowanych przedawkowaniem, twierdząc, że kategoria o nazwie "śmierć przez samointoksykację narkotykami" pomoże odróżnić ludzi, którzy po prostu wzięli złą dawkę, od tych, którzy wyraźnie przyjęli ją z samobójczą intencją.

Twierdzi, że urzędnicy wyrazili zainteresowanie zmianami w klasyfikacji. Myślę, że CDC powino wdrożyć tę ideę - oraz inne sposoby zachęcania lekarzy-orzeczników i koronerów, by nieco uważniej przyglądali się możliwości samobójstwa w przypadkach przedawkowania.

By móc uchronić inne rodziny przed bólem rozłąki potrzebujemy lepszych danych na temat skali problemu samobójstw wśród ludzi, którzy przekraczają maksymalne dawki - i tego, co skłania tak wiele osób do wniosku, że ich życie nie jest warte przeżywania.