Balicki o psychodelikach: mają potencjał, ale nie będą lekiem na wszystko

Badania nad psychodelikami powinny zostać ułatwione, a jeśli uda się potwierdzić ich skuteczność w leczeniu określonych dolegliwości, należy wprowadzić je jak najszybciej do lecznictwa dla dobra pacjentów – mówi Marek Balicki, lekarz i były minister zdrowia, w rozmowie z Maciejem Lorencem.

Maciej Lorenc: Od lat 50. do 70. w krajach zachodnich prowadzono wiele badań nad terapeutycznym potencjałem psychodelików. Czy informacje na ten temat przedostawały się przez żelazną kurtynę do polskich lekarzy?

Marek Balicki: Gdy w połowie lat 70. studiowałem medycynę, w ogóle nie mówiono o psychodelikach na zajęciach, konferencjach czy seminariach. W podręczniku psychiatrii prof. Tadeusza Bilikiewicza z tamtego okresu znalazła się jednak wzmianka, że mogą wspomagać psychoterapię, a także że mogą wywoływać stany imitujące psychozę, ale drugie z tych zastosowań – jak obecnie wiemy – nie znalazło potwierdzenia w późniejszych badaniach.

Warto zaznaczyć, że scena środków psychoaktywnych wyglądała w Polsce inaczej niż w świecie zachodnim. Pod koniec lat 60. w USA rozkwitała kontrkultura hipisowska, której symbolem stało się LSD i festiwal Woodstock. U nas natomiast w tamtym czasie nadużywano raczej substancji, które były legalnie dostępne jako leki, na przykład barbituranów, a także amfetaminy, po którą studenci chętnie sięgali w okresie sesji egzaminacyjnych – produkowano ją w Polfie i sprzedawano w aptekach pod nazwą psychedryna. Dość często zdarzały się przypadki fałszowania recept.

Dopiero w latach 70. polska scena środków psychoaktywnych zwróciła się w kierunku bardziej młodzieżowym i kontrkulturowym. Sięgano wówczas między innymi po rozpuszczalniki, kleje czy proszek IXI, a nieco później po kompot, czyli zanieczyszczoną heroinę produkowaną w warunkach domowych ze słomy makowej. Kiedy w połowie lat 80. przyjęto pierwszą ustawę o przeciwdziałaniu narkomanii, zdecydowana większość problemów związanych z nadużywaniem substancji odurzających wiązała się z uzależnieniem od opioidów. Odrębną kwestią jest oczywiście spustoszenie, które w naszym kraju od dawna sieje alkohol.

Psychodeliki w niewielkim stopniu przykuwały uwagę polskich nauczycieli akademickich i ekspertów w dziedzinie zdrowia psychicznego, co wynikało między innymi z faktu, że rzadko przedostawały się przez żelazną kurtynę i były raczej trudno dostępne na czarnym rynku, a ich użycie nigdy nie było u nas problemem zdrowia publicznego. Mimo to za sprawą Konwencji o substancjach psychotropowych uchwalonej przez ONZ w 1971 roku LSD i psylocybina zostały u nas zaklasyfikowane do Wykazu I-P, czyli grupy substancji cechujących się wysokim potencjałem nadużywania i brakiem zastosowań medycznych.

Czy pańskim zdaniem ta klasyfikacja jest uzasadniona?

We współczesnym piśmiennictwie psychiatrycznym coraz częściej pojawiają się publikacje na temat psychodelików, a większość z nich mówi o tym, że potrzebne są dalsze badania nad ich zastosowaniem w leczeniu różnych zaburzeń, a także że wiążą się one ze stosunkowo niskim stopniem zagrożeń zdrowotnych. Wiemy, że nie są to substancje uzależniające, a wręcz bada się ich potencjał w psychoterapii mającej pomagać w wychodzeniu z uzależnienia alkoholowego, opioidowego czy nikotynowego.

W piśmie „Lancet” w 2010 roku opublikowano głośną analizę, w której prof. David Nutt porównał szkodliwość różnych środków psychoaktywnych – zarówno dla użytkowników, jak i całego społeczeństwa – i wykazał, że psychodeliki są najmniej groźne. Na pierwszym miejscu znalazł się natomiast alkohol, który mimo to jest legalny, a na dodatek jest coraz łatwiej dostępny. Obecna klasyfikacja jest więc nieracjonalna i opiera się na innych przesłankach niż merytoryczna wiedza płynąca z badań naukowych i oceny faktów.

Polscy lekarze w większości nadal wydają się jednak mieć złe zdanie o psychodelikach i podchodzić do nich z pewną nieufnością, co prawdopodobnie po części wynika z faktu, że mają do czynienia niemal wyłącznie z przypadkami powikłań po ich zażyciu. W rezultacie wrzucają je do jednego worka ze znacznie groźniejszymi substancjami, takimi jak kokaina czy heroina. Co według pana mogłoby zmienić ten stan rzeczy?

Użytkownicy psychodelików stosunkowo rzadko trafiają na szpitalne oddziały ratunkowe czy izby przyjęć, ale pewien rodzaj uprzedzenia i stereotypowego podejścia do nich faktycznie ciągle jest obecny w środowisku lekarskim, a jego przyczyną jest według mnie niepełna wiedza. Mamy w Polsce sto kilkadziesiąt tysięcy lekarzy, z których większość nadal wie o nich raczej niewiele. Zdecydowanie większym problemem są nowe substancje psychoaktywne, czyli tak zwane „dopalacze”, które kilka lat temu cieszyły się w Polsce dużą popularnością i powodowały różnego rodzaju szkodliwe reakcje u osób, które ich używały. Nawet „dopalacze” jednak rzadko były przyczyną zgonów, natomiast używanie lub nadużywanie alkoholu co roku przyczynia się do śmierci kilkudziesięciu tysięcy osób.

W ostatnich latach dużo się mówi o terapeutycznym potencjale psychodelików. Jakie zastosowania wydają się panu najbardziej obiecujące?

Najbardziej zaawansowane badania trwają nad użyciem MDMA w leczeniu stresu pourazowego i nad użyciem psylocybiny w leczeniu depresji, a amerykańska agencja FDA nadała obu tym kuracjom status „terapii przełomowych”. Psychodeliki wykazują jednak potencjał również w leczeniu chociażby klasterowych bólów głowy, uzależnień czy zaburzeń lękowych. Instytucje rządowe popierają badania nad nimi, ale podchodzą do nich z pewną rezerwą i zalecają ostrożność we wprowadzaniu nowych substancji leczniczych do powszechnego użytkowania, co mocno wybrzmiało w poświęconym im oświadczeniu Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego z lipca ubiegłego roku.

Według mnie ich potencjał medyczny jest dość duży, ale historia stosowania różnych form farmakoterapii w leczeniu zaburzeń psychicznych pokazuje, że entuzjazm w tym obszarze zawsze powinien być ograniczony. Psychodeliki mogą pomóc przynajmniej niektórym pacjentom, którym inne metody nie przyniosły ulgi, ale z pewnością nie będą lekiem na wszystko.

Psychodeliki nie są lekami w standardowym rozumieniu, ponieważ w ich przypadku kluczowym elementem wydaje się subiektywna jakość wywoływanych przez nie doświadczeń. Część badaczy kładzie jednak większy nacisk na czysto farmakologiczny efekt związany z pobudzeniem neuroplastyczności. Który mechanizm wydaje się panu ważniejszy?

Ten spór wydaje mi się powiązany z dyskusją, która istnieje w psychiatrii od wielu dekad: czy skuteczniejsze są leki, czy raczej metody psychoterapeutyczne? Ogromną wartością terapii z użyciem psychodelików wydaje mi się fakt, że łączy w sobie obie te kwestie. Z jednej strony wykazują działanie na poziomie synaps i mechanizmów biochemicznych związanych z neuroplastycznością, a z drugiej w odpowiednim kontekście są narzędziem do wywołania głębokich doświadczeń, które mogą popchnąć pacjenta ku wglądom psychologicznym i pomóc mu w procesie zdrowienia.

Era nowoczesnej farmakoterapii rozwinęła się w latach 50. za sprawą odkrycia pierwszych skutecznych środków antydepresyjnych i przeciwpsychotycznych. W ludziach pojawiła się bezgraniczna wręcz wiara, że naukowcom wreszcie udało się znaleźć lekarstwa na rozpowszechnione problemy zdrowia psychicznego, co przyczyniało się do zarzucania innych metod. Dopiero po mniej więcej dwóch dekadach przyszła refleksja, że same leki nie wystarczą i że należy uwzględnić także podejścia psychoterapeutyczne. Dostrzeżono również ogromną rolę czynników społecznych.

W podejściu do leczenia jestem zwolennikiem pluralizmu i uważam, że leki są ważne, ale oprócz nich potrzebne są inne metody postępowania. Terapia z użyciem psychodelików opiera się na bardziej całościowym podejściu niż kuracje z użyciem jakichkolwiek innych środków stosowanych w leczeniu zaburzeń psychicznych, bo kluczowe znaczenie mają w niej spotkania przygotowujące i zapewnienie odpowiedniego kontekstu do podania substancji czynnej, a także późniejsza integracja wywołanego przez nią doświadczenia. Zupełnie inaczej jest w przypadku leków SSRI, które są wydawane na receptę, a pacjenci przyjmują je we własnych domach.

Skoro psychodeliki wymagają zastosowania znacznie bardziej rozbudowanej procedury niż standardowe leki psychiatryczne, pojawia się pytanie: czy państwowe systemy opieki zdrowotnej będą w stanie zrefundować terapię z ich użyciem i zagwarantować, że każdy pacjent otrzyma odpowiednio dużo uwagi?

Dostępność do różnych leków i metod postępowania zależy nie tylko od tego, ile środków publicznych przeznacza się na ochronę zdrowia, ale również w jaki sposób te środki są rozdzielane. W przypadku obecnego podejścia opartego na modelu „fee-for-service”, czyli płacenia za określoną usługę, która ma ustaloną cenę. Z jednej strony problemem jest właściwa wycena usługi, a z drugiej to, że każdy powinien otrzymać to samo. Tymczasem wiemy, że potrzeby pacjentów są zróżnicowane. Centralnie trudno opracować szczegółowy taryfikator na wszystkie problemy zdrowotne, a na tej swoistej urawniłowce cierpią osoby, których potrzeby są większe.

Rozumiem więc niepokój zawarty w pańskim pytaniu. Na dodatek system płacenia za usługę motywuje do zwiększania liczby usług, zwłaszcza na rzecz pacjentów wymagających mniejszego wysiłku, a budżet zawsze jest ograniczony. W efekcie pieniądze nie zawsze trafiają do tych, którzy tego najbardziej potrzebują, a którzy w innym modelu płacenia mogliby uzyskać pomoc, nawet w ramach takiego samego budżetu.

W rozpoczętej przez nas reformie psychiatrii zależało nam na tym, żeby NFZ nie kontraktował liczby punktów, lecz przekazywał pulę środków proporcjonalną do wielkości populacji, a decyzje o metodach leczenia i sposobie wydawania tych pieniędzy były podejmowane na poziomie placówki zdrowotnej, czyli tam, gdzie identyfikowane są potrzeby. Tego rodzaju decentralizacja mogłaby sprawić, że więcej osób uzyska adekwatną pomoc – dotyczy to również potencjalnego wdrożenia ustrukturalizowanej terapii z użyciem psychodelików.

Od kilku lat stosuje się już w Polsce antydepresyjne kuracje z użyciem ketaminy, ale są dostępne tylko w prywatnych ośrodkach, a ich cena jest bardzo wysoka, co siłą rzeczy zmniejsza jej dostępność. Co pan myśli o terapeutycznym potencjale tej substancji?

Mam do niej bardzo pozytywny stosunek, co wynika w dużej mierze z faktu, że jest skutecznym i bezpiecznym środkiem do wywoływania krótkotrwałego znieczulenia ogólnego, zwłaszcza w przypadku dzieci. Gdy jeszcze w latach 80. pracowałem jako anestezjolog, regularnie podawałem ją pacjentom w ramach swojej praktyki lekarskiej.

Antydepresyjna kuracja z użyciem donosowej esketaminy kosztuje kilkadziesiąt tysięcy, więc mało kogo na nią stać. Ketamina jest jednak stosowana również pozarejestracyjnie w formie wlewów dożylnych i przynosi dobre efekty, co wynika głównie z szybkiego złagodzenia symptomów depresji. Jestem przekonany, że prędzej czy później będzie ona finansowana ze środków publicznych, co nastąpi raczej w ciągu kilku niż kilkunastu lat.

Znajduje ona bowiem zastosowanie w przypadku tak zwanej „depresji opornej na leczenie”, czyli depresji, w przypadku której co najmniej dwie standardowe formy kuracji nie przyniosły żadnego efektu, a oprócz tego może być niezwykle pomocna w nagłych stanach psychiatrycznych związanych z zaburzeniem depresyjnym, w których niezbędna jest pilna interwencja, na przykład w przypadku zagrożenia tendencjami samobójczymi albo możliwością wystąpienia innych poważnych szkód. W porównaniu ze wspomnianymi wcześniej lekami z grupy SSRI ketamina wywołuje szybkie efekty.

Ketamina wzbudza coraz większe zainteresowanie w polskich środowiskach psychiatrycznych. Czy pańskim zdaniem podobnie może stać się w przypadku klasycznych psychodelików, takich jak psylocybina?

W ubiegłym roku na Zjeździe Psychiatrów Polskich psychodelikom poświęcono dwie albo nawet trzy sesje, co nigdy wcześniej się nie zdarzyło i według mnie świadczy o pewnego rodzaju przełomie. Zasadniczo środowisko psychiatryczne jest raczej konserwatywne, ale w ostatnim czasie dostrzegam w nim mniej uprzedzeń i stereotypowego podejścia, a więcej otwartości na poszukiwanie nowych rozwiązań. W piśmiennictwie psychiatrycznym już jakiś czas temu zaczęły pojawiać się publikacje o psychodelikach, a do zainteresowania nimi prawdopodobnie przyczyniło się dopuszczenie do obrotu w Polsce esketaminy, która wprawdzie nie jest klasycznym przedstawicielem tej grupy substancji, ale w pewnym sensie przełamała dotychczasowe schematy myślenia – za jej sprawą lekarze uświadomili sobie, że w leczeniu psychiatrycznym mogą być używane zupełnie inne leki niż dotychczas i przynosić dobre efekty.

Czy dostrzega pan głosy sprzeciwu wobec psychodelików w kręgach medycznych – albo przynajmniej głosy nawołujące do ostrożności?

Na razie nie zetknąłem się z otwartym kwestionowaniem badań nad ich potencjałem leczniczym, ale odnoszę wrażenie, że znaczna część środowiska nadal nie traktuje tego tematu poważnie.

W USA rosnące zainteresowanie ich potencjałem terapeutycznym przyczyniło się również do zmian prawnych, czyli postępującej fali dekryminalizacji naturalnych psychodelików w kolejnych miastach, a nawet legalizacji terapii psylocybinowej w stanie Oregon. Czy podobnych zmian prawnych możemy spodziewać się również na poziomie międzynarodowym, na przykład reklasyfikacji w konwencjach ONZ?

Według mnie będzie to dłuższy proces. Reklasyfikacja psychodelików może przebiegać znacznie szybciej w poszczególnych krajach członkowskich, na przykład niedawno w Australii zdecydowano się na reklasyfikację MDMA i psylocybiny, dzięki czemu psychiatrzy wkrótce będą mogli przepisywać je niektórym pacjentom. W ostatnim czasie widać zmianę trendów ku mniej prohibicyjnemu podejściu również w szerzej rozumianej polityce narkotykowej – nawet w Polsce wzrasta otwartość chociażby na stosowanie medycznej marihuany, która, co było nieco zaskakujące, została wprowadzona do obrotu w 2017 roku za rządów PiS.

Proces ten będzie postępować, ale potrzebna jest rzetelna debata publiczna na temat środków psychoaktywnych, która pomoże spojrzeć na nie bez stereotypów i uprzedzeń. Za jej sprawą będzie można podjąć bardziej racjonalne decyzje w kwestii regulowania tego obszaru. Na przykład w przypadku leczenia niektórych uzależnień, takich jak choćby od opioidów, lepsze efekty niż dążenie do całkowitej abstynencji przynosi podejście oparte na redukcji szkód za pomocą leczenia substytucyjnego czy ograniczenia spożycia. Niestety w tym obszarze Polska nadal pozostaje w tyle względem świata zachodniego, co w dużej mierze wynika właśnie z głęboko zakorzenionych stereotypów, które nie są oparte na dowodach naukowych. Restrykcyjna polityka narkotykowa nie rozwiązuje problemów zdrowia publicznego, ani nawet nie ogranicza, lecz w istotnym stopniu przyczynia się do powstawania nowych.

Jeśli chodzi o psychodeliki, badania nad nimi powinny zostać ułatwione, a jeśli uda się potwierdzić ich skuteczność w leczeniu określonych dolegliwości, należy wprowadzić je jak najszybciej do lecznictwa dla dobra pacjentów. Odnoszące się do nich regulacje prawne powinny opierać się na przesłankach naukowych, a nie politycznych czy moralnych – podobnie zresztą jak w przypadku wszystkich innych grup środków psychoaktywnych. Przyszłość psychodelików w znacznej mierze zależy od wyników badań, które są prowadzone w krajach zachodnich, ale warto pamiętać, że chociaż mogą one pomóc ludziom w uzyskaniu nowego punktu widzenia i zwiększyć ich elastyczność psychologiczną, nie będą panaceum i nie rozwiążą wszystkich naszych problemów – ani zdrowia psychicznego, ani społecznych.

**

Marek Balicki – polski lekarz, polityk, minister zdrowia w gabinetach Leszka Millera i Marka Belki, poseł na Sejm I, II i VI kadencji, senator V kadencji.

***

(Wywiad został przeprowadzony na potrzeby audycji Psychodelicje w Newonce Radio we współpracy z Kombinatem Konopnym).